我市基本医疗保险门诊慢性病 相关业务标准明确如下：
一 、适用范围
参加西安市基本医疗保险的城镇职工和城乡居民(以下简称 “参保人员”)
二、病种范围和年度限额
序 号 | 病种代码 | 病种名称 | 年度限额 | 备注 |
1 | M04301 | 慢性心力衰竭 | 3000 |
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2 | M03000 | 中枢神经系统脱髓鞘疾病 | 3600 |
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3 | M06700 | 银屑病 | 4000 |
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4 | M07401 | 股骨头坏死 | 4000 |
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5 | M03200 | 重症肌无力 | 5000 |
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6 | M05400 | 支气管哮喘 | 5000 |
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7 | M03900 | 高血压 | 5000 |
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8 | M01600 | 糖尿病 | 5000 |
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9 | M04500 | 心脏瓣膜病 | 5000 |
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10 | M00116 | 肺结核活动期 | 5000 |
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11 | M00101 | 耐药性结核病 | 5000 |
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12 | M04200 | 心肌病 | 5000 |
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13 | M02500 | 癫痫 | 5000 |
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14 | M01700 | 甲状腺功能异常 | 5000 |
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15 | M07105 | 系统性硬化症 | 5000 |
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16 | M06201 | 肝硬化失代偿期 | 8000 |
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17 | M00200 | 病毒性肝炎 | 8000 |
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18 | M07700 | 肾病综合征 | 8000 |
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19 | M07200 | 强直性脊柱炎 | 8000 |
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20 | M06900 | 类风湿性关节炎 | 8000 |
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21 | M02300 | 帕金森病 | 8000 |
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22 | M07101 | 系统性红斑狼疮 | 8000 |
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23 | M04600 | 冠心病 | 8000 |
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24 | M05300 | 慢性阻塞性肺疾病 | 8000 |
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25 | M01501 | 免疫性血小板减少症 | 8000 |
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26 | M01904 | 肝豆状核变性 | 8000 |
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27 | M04803 | 脑血管病后遗症 | 8000 |
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28 | M02000 | 精神疾病 | 8000 |
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29 | M07603 | 慢性肾小球肾炎 | 8000 |
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30 | M04100 | 肺源性心脏病 | 8000 |
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31 | M07300 | 慢性骨髓炎 | 8000 |
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32 | M05601 | 特发性肺间质纤维化 | 8000 |
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33 | M02700 | 运动神经元病 | 8000 |
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34 | M01802 | 儿童苯丙酮尿症 | 8000 | 0-18岁，限居民医保 |
35 | M07806 | 慢性肾功能不全失代偿期 | 10000 |
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36 | M01200 | 血友病 | 20000 |
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37 | M00564 | 恶性肿瘤康复治疗 | 20000 |
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38 | M01102 | 再生障碍性贫血 | 20000 |
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39 | M08315 | 器官移植抗排异检查及 辅助用药 | 20000 |
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40 | M07805 | 尿毒症期 | 20000 |
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41 | M02601 | 脑瘫 | 20000 | 限居民医保 |
42 | M01902 | 儿童生长激素缺乏症 | 20000 | 限居民医保 |
43 | M08800 | 大骨节病 | 517 |
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44 | M11700 | 氟骨病 | 693 |
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45 | M01913 | 克山病 | 1650 |
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三、补助办法
1.自2026年1月1日起，城镇职工门诊慢性病起付线由700元降至600元，支付比例由70%提高到80%。
2.城乡居民门诊慢性病起付线350元，支付比例为65%。肺结核活动期、耐药性结核病支付比例为70%。
3.大骨节病、氟骨病及克山病起付线为零，支付比例为70%。
四、（一）限额管理
1.一个自然年度内，参保人员由医保统筹基金支付的门诊慢性病费用计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。
2.门诊慢性病补助标准按认定病种年度限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按最高的病种年度限额确定。
3.初次认定病种支付限额为该病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定.
4.省内参保转移至我市人员。我市有同病种的，其门诊慢性病身份同步转移，直接享受门诊慢性病待遇。转入我市后病种支付限额按照我市同病种年度限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。
（二）复审认定病种
复审病种认定通过后待遇享受期为2年，待遇享受期满前三个月开始进行复审认定。复审病种包括：甲状腺功能异常、癫痫、免疫性血小板减少症、病毒性肝炎、肺结核活动期、耐药性结核病、儿童生长激素缺乏症、紫癜性肾炎、骨髓增生异常综合征、巨趾症。
对于四种门诊慢性病病种：儿童生长激素缺乏症，儿童苯丙酮尿症、甲状腺功能异常、银屑病，如患者无住院病历可提供近两年两次及以上门诊（抢救）病历复印件、门诊相关检查报告单、化验单（原件）及需要持续用药治疗的证明材料进行申请。
注：凡在我院住院并患有上述慢性病的西安市参保患者均可在患者出院后携带住院病历复印件、身份证复印件、自行前来医保办咨询办理。（需要复审病种的参保患者自行将资料递交给单位或所属社区进行复审）
